Definição:
Infecção causada pela bactéria Salmonella que pode ser transmitida por alimentos contaminados e em casos raros, pode provocar graves infecções e até mesmo a morte.
Microbiologia:
– Agente etiológico: Salmonella spp.
É um bacilo Gram negativo, não capsulado, anaeróbio e intracelular facultativo, que pertence à ordem das Enterobacterales, e inclui duas espécies: Salmonella bongori, que infecta quase estritamente animais ectotérmicos, e Salmonella enterica, grande responsável por infecções em humanos.
A S. enterica subdividida em dois sorovars: em tifoide, que causam as febres tifoide e paratifoide, e não tifoide, que tipicamente ocasionam diarreia aguda. Os sorovars não tifoide infectam humanos e animais domésticos e selvagens, e podem causar infecção cruzada entre espécies, enquanto os sorovars tifoide são infectantes exclusivamente de humanos.
Epidemiologia:
A salmonelose não tifoide é uma das principais causas de gastroenterite e enterocolite no mundo, e está associada a aproximadamente 150 milhões de casos de diarreia aguda e 60.000 mortes anualmente. Contudo, por não se tratar de uma doença de notificação compulsória no Brasil, a coleta de informações da incidência desta doença é prejudicada. Alguns grupos apresentam risco para a aquisição da diarreia aguda causada pela Salmonella spp. como viajantes.
Por outro lado, a salmonelose tifoide ainda é causa de óbitos em todas as regiões brasileiras, sendo a sua fatalidade crescente e potencializada em indivíduos idosos (> 60 anos). Em geral, a infecção por Salmonella spp. é mais comum em crianças com menos de 1 ano de idade. Quando presente em adultos, geralmente o indivíduo apresenta história de uso crônico de corticoide, malignidade ou imunodeficiência.
Transmissão:
A transmissão geralmente ocorre a partir da ingestão de água e de alimentos contaminados, malcozidos ou não higienizados. Outros comportamentos de risco para infecção são o contato direto com animais silvestres e domesticados infectados, ou o contato com as fezes de pessoas infectadas. Dentre os alimentos, ovos e carnes são as fontes mais importantes, mas também há a veiculação de Salmonella em frutas, vegetais e lacticínios. Vale lembrar que anfíbios, répteis e insetos também podem ser reservatórios.
Fisiopatologia
Enquanto a Salmonella sorovar não tifoide causa tipicamente quadros de gastroenterite ou enterocolite, o sorovar tifoide ocasiona doença sistêmica a partir do uso de fatores de virulência importantes no desenvolvimento da doença e dos sintomas característicos.
→ Antígeno Vi: É uma cápsula polissacarídica que previne a fagocitose e a destruição por células imunes.
→ Toxina tifoide: Produzida quando a bactéria é secretada do meio intracelular para o extracelular, através de vesículas. Essa toxina reduz a quantidade de neutrófilos circulantes, e causa letargia e outras complicações neurológicas.
→ Flagelo: Responsável tanto pela motilidade bacteriana, quanto pelo sistema de secreção tipo III, que permite o processo de fixação e inserção da bactéria em células não fagocitárias do hospedeiro.
A partir do uso desses fatores de virulência, a S. enterica consegue penetrar o epitélio intestinal através das células M. Após atravessar o epitélio intestinal, provoca um influxo massivo de neutrófilos no intestino, resultando em diarreia inflamatória.
As cepas tifoides têm a capacidade escapar da resposta imune na mucosa intestinal e progridem para uma infecção sistêmica, com inicial colonização dos tecidos linfoides submucosos, depois o fígado, baço e medula óssea.
Quadro clínico:
-> Salmonella não tifoide é constituído por:
Diarreia aguda, febre, cólicas abdominais, mialgia, cefaleia, vômitos, calafrios,
-> Salmonella tifoide inclui: Febre, cefaleia, mal-estar, letargia, dor abdominal, hepatoesplenomegalia, dactilite e erupções cutâneas eritematosas maculopapulares, conhecidas como “rose spots” (imagem abaixo).
A infecção por Salmonella pode envolver também bacteremia, mais comum em pacientes menores de 1 ano e imunocomprometidos, além de outras infecções focais, como osteomielite, meningite e infecções do trato urinário. Curiosamente, a constipação pode ser um dos sintomas precoces. Diarreia sanguinolenta pode ocorrer em uma menor parte dos pacientes com febre tifoide. Pode-se observar ainda relativa bradicardia frente às temperaturas elevadas do quadro febril agudo. Apresentações mais severas podem evoluir para sepse, choque e alteração do estado mental secundário a meningite. De forma menos comum, alguns indivíduos podem não manifestar sintomas, tornando-se portadores crônicos da Salmonella enterica, especialmente dos sorovars typhi e paratyphi. Para que seja considerado portador crônico, é necessário que elimine a bactéria nas fezes por pelo menos 1 ano.
Diagnóstico:
Deve-se manter um nível de suspeição diante da história de um paciente com diarreia aguda e história de viagens a locais endêmicos, que tenham consumido comidas preparadas por pessoas com gastroenterite.
O diagnóstico é realizado através de cultura, com espécimes obtidos em sítios da infecção, como abcessos, sangue, líquor, fezes e urina. Sob suspeita de febre tifoide, culturas da medula óssea e fluido duodenal podem auxiliar no diagnóstico. Atualmente, alguns laboratórios já utilizam a pesquisa de DNA da Salmonella através da reação em cadeia da polimerase (PCR), porém, este é um método que ainda não está amplamente disponível.
Diagnósticos diferenciais:
– Gastroenterites agudas;
– Infecções virais;
– Outras infecções bacterianas;
– Malária;
– Tuberculose;
– Brucelose;
– Leptospirose;
– Encefalite;
– Influenza;
– Dengue;
– Mononucleose infecciosa;
– Leishmaniose visceral; – Tularemia.
Tratamento:
O tratamento consiste em antibioticoterapia e medidas de suporte (Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos).
Os antibióticos com ação contra as cepas não tifoides, estão sulfametoxazol-trimetoprim, fluoroquinolonas, azitromicina, cefalosporinas de 3ª geração e carbapenêmicos. Em casos de Salmonella não tifoide com bacteremia ou doença disseminada, a terapia inicial consiste em cefalosporinas de 3ª geração por 7 a 10 dias, e uma vez que a sensibilidade bacteriana for identificada pelo antibiograma, é possível fazer o descalonamento. Em casos de febre tifoide, o tratamento de escolha é a base de fluoroquinolonas, porém, sob suspeita de resistência é preferível iniciar o tratamento farmacológico com azitromicina ou cefalosporinas de 3ª geração, por 10 a 14 dias. Se existirem sintomas neurológicos, como delírio, estupor, obnubilação ou choque, deve ser associado um corticosteroide à terapia, como dexametasona. Para portadores crônicos da bactéria, a terapia com fluoroquinolonas por 4 semanas está indicada.
Complicações:
Algumas complicações podem acontecer em quadros de infecção causada por Salmonella. Dentre elas, a desidratação é uma entidade importante, principalmente em pessoas não tratadas. Além disso, em imunocomprometidos, pode haver infecção sistêmica envolvendo múltiplos órgãos, sepse, choque e até morte.
Em pacientes com a febre tifoide, complicações neurológicas podem existir, como delírio, psicoses, ataxia cerebelar aguda e síndrome de Guillain-Barré, além de complicações cardiovasculares, como miocardite e pericardite.
Profilaxia:
A prevenção da salmonelose inclui comer alimentos cozidos em condições e temperaturas apropriadas, e beber água tratada ou de fonte segura. Lavar as mãos frequentemente, especialmente após o contato com répteis e anfíbios. Além disso, pessoas com a doença devem evitar preparar comidas e lavar as mãos com regularidade, da forma apropriada.
Atualmente, já existem duas vacinas que oferecem proteção contra a Salmonella typhi, porém, são recomendadas apenas para pessoas de risco, como viajantes, pessoas que entraram em contato com indivíduos com febre tifoide, e profissionais com história de exposição.
A primeira vacina, Ty21a é administrada por via oral em pacientes com pelo menos 6 anos, em 4 doses.
A segunda vacina disponível, ViCPS, é administrada por via intramuscular a pacientes com pelo menos 6 anos, no mínimo 2 semanas após a exposição.
Artigo escrito por:
Ana Luiza Santos Melo
Referências bibliográficas
– AJMERA, A.; SHABBIR, N. Salmonella. Nassau University Medical Center. August 8, 2023.
Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555892/
– PLUMB, I.; FIELDS, P.; BRUCE, B. Salmonellosis, Nontyphoidal CDC Yellow Book 2024. Disponível em: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/salmonellosis-nontyphoidal
– WEN, S. C.; BEST, E.; NOURSE, C. Non-typhoidal Salmonella infections in children: Review of literature and recommendations for management. Journal of Paediatrics and Child Health, v. 53, n. 10, p. 936–941, 29 maio 2017. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.13585
– POPA, G; POPA, M. Salmonella spp. Infection – a continuous threat worldwide. GERMS, March 2021. Disponível em:https://www.researchgate.net/publication/350343053_Salmonella_spp_Infection_a_continuous_threat_worldwide.
– SHANE, A. L. et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases, v. 65, n. 12, p. e45–e80, 19 out. 2017.
Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29053792/ – FURQUIM, I. R. V. et al. Óbitos por Salmonella no período compreendido entre 2013 e 2017 de acordo com dados disponíveis no Datasus / Deaths by Salmonella in the period between 2013 and 2017 according to data available in Datasus. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 5, p. 48323–48332, 7 jun. 2021.
Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/29754/23478